Formulaire médical

Ce formulaire doit être rempli obligatoirement et validé par votre médecin, pour pouvoir participer aux expéditions et Voyages de l'Argonaute III, 

Nom______________________
Date de naissance______________________
Société______________________
Adresse: _____________________________________________________
Émail: _____________________
Telephone _______________
Date de naissance: _______________
Sexe: ____, Taille ______m, Poids _____Kg

En cas d'urgence prévenir:

Nom:  _____________   Tel. (jour)___________Tel (Nuit): _____________
Fax: ______________ Email________________ Parenté: ______________

 

Profil médical: 

Pour les questions suivantes, veuillez expliquer lorsque vous répondez par l'affirmative.

Avez-vous des problèmes médicaux actuellement: __________________________________

Avez-vous ou vous a-t-on diagnostiqué les problèmes suivants: maladies cardiovasculaire, pression artérielle élevée, Cholestérol élevé, épilepsie, diabète, sida, asthme, maladie pulmonaires, problèmes de dos, d'articulation, ou d'équilibre,  ou tout autre maladie particulière

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Avez-vous été traité pour consommation de drogues ou d'alcool 

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Avez-vous des allergies, (prendre en compte les allergies au médicaments, précisez) 

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Avez-vous des allergies  à certains aliments ou suivez vous un régime particulier (religieux compris) 

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Avez-vous été hospitalisé durant les quatre dernières années______________
Suivez-vous un traitement médical régulier:  ________________
Souffrez-vous de problèmes gastro-intestinaux particulier, ulcère, _________________
Avez-vous déjà eu le mal de mer: _______________
Le mal de mer se dissipe-t-il après quelques jours de mer:  _______________
Avez-vous reçu un traitement psychiatrique _______________
Suivez-vous un traitement contre la dépression: _______________
Ou tout autre problème psychologique:  _______________

Coordonnées de votre médecin

Nom_______________
Adresse: __________________________________
Émail: _________________________
Téléphone :   ______________________________

Vérifiez avec un centre médical si vous êtes  à jour de vos vaccinations. Si vous avez des traitements particuliers et vitamines , vérifiez l'ordonnance.

Antibiotiques: Bien que nous ayons une pharmacie à bord, nous partons quand m^me en expédition dans des régions reculées et vous devez vous faire prescrire par votre médecin des antibiotiques large spectre

 

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