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Formulaire médical
Ce formulaire doit être rempli obligatoirement et validé par
votre médecin, pour pouvoir participer aux expéditions et Voyages de
l'Argonaute III,
| Nom | ______________________ |
| Date de naissance | ______________________ |
| Société | ______________________ |
| Adresse: | _____________________________________________________ |
| Émail: | _____________________ |
| Telephone | _______________ |
| Date de naissance: | _______________ |
| Sexe: | ____,
Taille ______m, Poids _____Kg |
En cas d'urgence prévenir:
| Nom: | _____________
Tel. (jour)___________Tel (Nuit): _____________ |
| Fax: | ______________
Email________________ Parenté: ______________ |
Profil médical:
Pour les questions suivantes, veuillez expliquer lorsque
vous répondez par l'affirmative.
| Avez-vous des problèmes
médicaux actuellement: | __________________________________ |
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Avez-vous ou vous a-t-on
diagnostiqué les problèmes suivants: maladies
cardiovasculaire, pression artérielle élevée, Cholestérol élevé,
épilepsie, diabète, sida, asthme, maladie pulmonaires, problèmes
de dos, d'articulation, ou d'équilibre, ou tout autre maladie
particulière
| _______________________________
_______________________________
_______________________________
___________________________________
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Avez-vous été traité pour
consommation de drogues ou d'alcool
|
________________
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Avez-vous des allergies, (prendre
en compte les allergies au médicaments, précisez)
| ________________________ |
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Avez-vous des allergies à
certains aliments ou suivez vous un régime particulier (religieux
compris)
| ________________________ |
| Avez-vous été hospitalisé
durant les quatre dernières années | ______________ |
| Suivez-vous un traitement
médical régulier: | ________________ |
| Souffrez-vous de problèmes gastro-intestinaux
particulier, ulcère, | _________________ |
| Avez-vous déjà eu le mal de
mer: | _______________ |
| Le mal de mer se dissipe-t-il
après quelques jours de mer: | _______________ |
| Avez-vous reçu un traitement
psychiatrique | _______________ |
| Suivez-vous un
traitement contre la dépression: | _______________ |
| Ou tout autre
problème psychologique: | _______________ |
Coordonnées de votre médecin
| Adresse: | __________________________________ |
| Émail: | _________________________ |
| Téléphone : _____________ | _________________ |
Vérifiez avec un centre médical si vous
êtes à jour de vos vaccinations. Si vous avez des traitements
particuliers et vitamines , vérifiez l'ordonnance.
Antibiotiques: Bien que nous ayons une pharmacie à bord, nous
partons quand m^me en expédition dans des régions reculées et vous devez
vous faire prescrire par votre médecin des antibiotiques large spectre
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